Tahliller Normal, Şikâyet Sürüyor: Bedensel Belirtileri Anlamak; Somatizasyon

Kardiyoloji, gastroenteroloji, nöroloji, arada bir kulak burun boğaz. Dosyada birikmiş tetkikler. Ve sürecin sonunda, iyi niyetle kurulmuş ama çoğu zaman kötü duyulan bir cümle: "Bir şeyiniz yok."

Oysa bir şey vardır. Göğüs sıkışır, mide bulanır, baş döner, nefes yetmez. Yalnızca bakılan yerde görünmemektedir.

Tıbbi değerlendirmenin sınırı

"Bir şeyiniz yok" ifadesi klinik olarak şu anlama gelir: uygulanan tetkiklerde belirtiyi açıklayacak bir doku hasarı ya da organ patolojisi saptanmamıştır. Bu, olumlu bir bulgudur.

Ancak şu anlama gelmez: belirti mevcut değildir, abartılmaktadır, hayalidir.

Bu ayrımın gözden kaçması klinik açıdan önemli bir sorun yaratır. DSM-5, bedensel belirti bozukluğu tanısını tam da bu nedenle yeniden tanımlamıştır; artık belirtinin "tıbbi olarak açıklanamaz" olması koşulu aranmaz. Tanının odağı, belirtiye eşlik eden düşünce, duygu ve davranışların yoğunluğuna kaymıştır. Başka bir deyişle, organik bir bulgunun varlığı ya da yokluğu tek başına belirleyici değildir.

Pratikte en yıpratıcı olan, çoğu zaman belirtinin kendisi değildir. Bu cümleden sonra kişinin yalnız kalmasıdır. Bir yanda rahatlama, diğer yanda yanıtsız kalan bir soru: "Peki bu nedir?" Süreç genellikle bir sonraki hekim randevusuyla devam eder.

Bedenin duyguyu üstlenmesi: Paris Psikosomatik Okulu

Bu soruya en kapsamlı kuramsal yanıt, 1960'lardan itibaren Pierre Marty ve çalışma arkadaşlarının kurduğu Paris Psikosomatik Okulu'ndan gelmiştir.

Yaklaşımın temel önermesi şudur: duygusal uyarım öncelikle zihinsel düzeyde işlenir. Bir kayıp, bir öfke, uzun süren bir gerilim; kişi bunları düşünebiliyor, hayal edebiliyor, sözcüğe dökebiliyor ve rüya yoluyla işleyebiliyorsa, yük zihinsel alanda tutulabilir. Marty bu kapasiteyi mentalizasyon olarak adlandırır.

Mentalizasyon kapasitesi yetersiz kaldığında yük ortadan kalkmaz; başka bir boşaltım yolu arar. Marty ve de M'Uzan'ın operatuar düşünce (pensée opératoire) olarak tanımladığı örüntü burada belirir: kişi yaşadığı olayları ayrıntılı ve işlevsel biçimde aktarır, ancak bunların duygusal karşılığına ulaşamaz. "Sonra şunu söyledi, ben de şuraya gittim." Peki o sırada ne hissettiniz? Genellikle bir duraklama gelir, ya da "bilmiyorum, normaldi." Sifneos'un daha sonra aleksitimi kavramıyla tarif edeceği tablo, bu gözlemle büyük ölçüde örtüşür.

Bunu bir eksiklik olarak okumak yanıltıcı olur. Çoğu zaman kişinin belirli bir dönemde böyle idare etmek zorunda kalmış olmasının izidir. Ancak duygu sözcüğe dönüşemediğinde, kendini ifade edebileceği tek zemin olarak bedeni kullanır.

Beden bir şey uydurmaz. Adı konamayan bir şey, konabildiği yerden görünür hale gelir.

Belirtiyi sürdüren döngü

Kuramsal köken kadar önemli olan ikinci bir düzey vardır: belirtinin neden geçmediği, hatta neden büyüdüğü.

Belirti ortaya çıktığında doğal bir kaygı tepkisi gelişir. Kaygı dikkati bedene yöneltir. Nabız sayılır, nefes kontrol edilir, "yine mi başlıyor" beklentisi kurulur. Dikkat belirli bir bölgeye sabitlendiğinde, o bölgeden gelen sinyaller algısal olarak güçlenir; normalde eşiğin altında kalacak duyumlar fark edilir hale gelir.

Buna güvence arama davranışı eklenir: yeni bir tetkik, yeni bir hekim görüşü, gece saatlerinde yapılan internet aramaları. Her seferinde kısa süreli bir rahatlama, ardından aynı noktaya dönüş.

Klinik olarak belirleyici nokta şudur: belirtiyi sürdüren şey çoğu zaman bu döngünün kendisidir. Ve döngü, belirtinin kökeninden çok daha erişilebilir bir düzeydir. Üzerinde doğrudan çalışılabilir.

Psikoterapi süreci nasıl işler

Bu çalışma, "belirtinin gizli anlamı bulunursa belirti kaybolur" varsayımıyla ilerlemez. Böyle bir eşleşme klinik gerçekliğe uymaz.

Belirtinin haritalandırılması. Hangi koşullarda arttığı, neyin ardından geldiği, hangi ilişkisel bağlam içinde büyüdüğü ayrıntılandırılır. Pek çok kişi bunu ilk kez, şikâyetinin gerçekliğini savunmak zorunda kalmadığı bir ortamda yapar. Bu tek başına terapötik bir işlev taşır.

Sürdürücü döngüyle çalışma. Kontrol etme, güvence arama ve kaçınma davranışları kısa vadede kaygıyı düşürür, uzun vadede belirtiyi pekiştirir. Bu mekanizma görünür kılındığında değişime açık hale gelir.

Duygusal deneyimin sözcüğe kavuşturulması. Sürecin en yavaş ilerleyen bölümü budur; kalıcı değişimin gerçekleştiği düzey de aynı yerdir. Kişinin hissettiğini adlandırabilmesi, bedenin bu yükü tek başına taşıma zorunluluğunu azaltır.

Belirti kimi zaman geriler, kimi zaman varlığını sürdürür ancak kişinin yaşamındaki yeri değişir. "Bu ne zaman geçecek" sorusunun yerini kademeli olarak başka sorular alır.

Sürecin hızlı ilerlemediğini baştan belirtmeyi tercih ederim.

Başvuru öncesinde uygulanabilecek üç adım

Belirti kaydı tutun, ancak ek bir sütunla. Yaygın uygulama yalnızca belirtinin şiddetini kaydetmektir. Bunun yanına ikinci bir sütun ekleyin: o gün ne yaşandı, kiminle birlikteydiniz, öncesinde ne konuşuldu. İki haftalık bir kayıt, çoğu zaman gözden kaçan bir örüntüyü görünür kılar.

Güvence arama sıklığını gözlemleyin. Bir gün boyunca nabzınıza kaç kez baktığınızı, kaç arama yaptığınızı, kaç kişiye durumunuzu sorduğunuzu sayın. Amaç davranışı engellemek değil, sıklığını görünür kılmaktır. Ortaya çıkan sayı çoğu kişi için beklenenden yüksektir.

Duygu adlandırma alıştırması yapın. Gün içinde üç kez durup "şu an ne hissediyorum" sorusunu tek bir sözcükle yanıtlayın. "Kötü" ve "normal" bu alıştırmada geçerli yanıtlar değildir. Yorgun, kızgın, tedirgin, mahcup, yalnız. Alıştırmada zorlanmak, onun işe yaramadığını değil, gerekli olduğunu gösterir.

Öncelikle hekime başvurulması gereken durumlar

Bu metnin hiçbir bölümü tıbbi değerlendirmenin yerine geçmez. Psikolog tanı koymaz, tetkik yorumlamaz, ilaç önermez.

Yeni başlayan ya da niteliği değişen bir şikâyet, istemsiz kilo kaybı, ateş, uykudan uyandıran ağrı, güç kaybı gibi nörolojik bulgular ve ilk kez ortaya çıkan göğüs ağrısı, öncelikle hekim değerlendirmesi gerektiren durumlardır. Psikoterapi tıbbi takibin alternatifi değildir; onunla eş zamanlı yürür.

Özetle: tetkiklerin normal çıkması, şikâyetin gerçek olmadığı anlamına gelmez. Ağrı gerçektir. Kaynağı, o ana kadar bakılan yerde değildir.

Fatma Gül Erenay — Klinik Psikolog. Ergen ve yetişkinlerle psikodinamik yönelimli çalışmaktadır. İstanbul (Fatih) ve çevrim içi görüşme.

Kaynaklar

• American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Washington, DC.

• Marty, P., de M'Uzan, M., David, C. (1963). L'Investigation Psychosomatique. PUF, Paris.

• Marty, P. (1998). Ordre Psychosomatique. Payot, Paris.

• Smadja, C. (2001). La Vie Opératoire. PUF, Paris.

• Psikosomatik, Psikanaliz Buluşmaları 3, Bağlam Yayınları, 2008.